- Le ticket modérateur est la part du tarif de base des soins qui reste à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale.
- Son taux varie selon le type de soin : 30 % pour une consultation médicale, 35 % pour les médicaments remboursables à 65 %, 20 % pour une hospitalisation.
- La complémentaire santé (mutuelle) peut prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur, selon les garanties du contrat.
- Certaines situations ouvrent droit à une exonération totale du ticket modérateur : affection de longue durée (ALD), maternité, accident du travail, notamment.
Le ticket modérateur désigne la fraction du tarif de base d’un soin, fixé par la Sécurité sociale, qui n’est pas remboursée par l’Assurance maladie obligatoire et reste à la charge de l’assuré. Son montant dépend du type de soin et du respect du parcours de soins coordonnés. Une complémentaire santé peut, selon les termes du contrat, en assurer la couverture totale ou partielle.
- Définition et mécanisme du ticket modérateur
- Taux et montants selon le type de soin
- Exemple chiffré : comment se calcule le ticket modérateur sur une consultation à 25 €
- Prise en charge du ticket modérateur par la complémentaire santé
- Situations d’exonération du ticket modérateur
Définition et mécanisme du ticket modérateur
La Sécurité sociale ne rembourse pas intégralement les soins : elle prend en charge un pourcentage d’un montant de référence appelé base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), encore désignée tarif de convention. Ce tarif est fixé par convention entre l’Assurance maladie et les professionnels de santé.
Le ticket modérateur (TM) est précisément la part de cette base de remboursement que la Sécurité sociale laisse à la charge de l’assuré. Il s’obtient en appliquant le taux propre à chaque catégorie de soin à la BRSS correspondante.
Une distinction importante : le ticket modérateur porte exclusivement sur la base de remboursement. Les dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins (secteurs 2 et 3) s’y ajoutent mais ne font pas partie du ticket modérateur à proprement parler. Ces dépassements constituent une composante distincte du reste à charge global.
Le ticket modérateur ne doit pas non plus être confondu avec les autres participations prévues par le code de la Sécurité sociale : la participation forfaitaire de 2 € par acte médical ou la franchise médicale appliquée sur les médicaments et les actes paramédicaux. Ces mécanismes s’appliquent en parallèle et obéissent à leurs propres règles.
Taux et montants selon le type de soin
Le taux du ticket modérateur varie selon la nature du soin. Le tableau ci-dessous synthétise les principaux taux en vigueur, selon les règles Ameli en vigueur.
| Catégorie de soin | Taux de remboursement Sécu | Taux du ticket modérateur |
|---|---|---|
| Consultations médicales (généraliste, spécialiste secteur 1) | 70 % | 30 % |
| Médicaments remboursables à 65 % | 65 % | 35 % |
| Hospitalisation (actes courants) | 80 % | 20 % |
| Actes paramédicaux (infirmier, kinésithérapeute) | 60 % | 40 % |
Ces taux s’appliquent dans le cadre du parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire lorsque l’assuré consulte son médecin traitant en première intention ou est adressé par lui à un spécialiste. Hors de ce parcours (consultation d’un spécialiste sans orientation du médecin traitant, ou absence de médecin traitant déclaré), le taux du ticket modérateur est majoré, ce qui réduit mécaniquement le remboursement de l’Assurance maladie. Les taux et bases de remboursement peuvent évoluer chaque année via la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS).
Exemple chiffré : comment se calcule le ticket modérateur sur une consultation à 25 €
Prenons le cas d’une consultation chez un médecin généraliste exerçant en secteur 1 (conventionné à tarif opposable), dont les honoraires s’élèvent à 25 €.
| Élément | Montant | Calcul |
|---|---|---|
| Tarif affiché par le médecin | 25,00 € | Honoraires secteur 1 |
| Base de remboursement (BRSS) | 23,46 € | Tarif de convention fixé par l’Assurance maladie |
| Remboursement Sécurité sociale (70 %) | 16,42 € | 70 % × 23,46 € |
| Ticket modérateur (30 %) | 7,04 € | 30 % × 23,46 € |
| Dépassement d’honoraires | 1,54 € | 25,00 € − 23,46 € |
| Reste à charge sans mutuelle | 8,58 € | TM (7,04 €) + dépassement (1,54 €) |
| Part prise en charge par la mutuelle | Variable | Selon garanties du contrat (couvre tout ou partie du TM, voire le dépassement) |
La BRSS (23,46 €) est inférieure au tarif affiché (25 €) : c’est sur la BRSS, et non sur les honoraires réels, que s’applique le calcul du ticket modérateur. Le dépassement d’honoraires de 1,54 € n’entre pas dans ce calcul ; il constitue une charge distincte, dont la prise en charge par la complémentaire santé dépend du niveau de garantie souscrit. Ce cas, construit exclusivement sur des données selon les règles Ameli en vigueur, illustre le principe général applicable à toutes les consultations médicales en secteur 1 dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
Prise en charge du ticket modérateur par la complémentaire santé
Depuis 2013, les contrats de complémentaire santé dits responsables ont l’obligation légale de prendre en charge le ticket modérateur pour la grande majorité des soins. Cette obligation concerne la quasi-totalité des contrats collectifs d’entreprise et une large part des contrats individuels. Les contrats non responsables, plus rares, peuvent y déroger mais perdent les avantages fiscaux et sociaux liés au statut responsable.
En pratique, la couverture du ticket modérateur varie selon le niveau de garantie du contrat : certains contrats d’entrée de gamme couvrent uniquement le ticket modérateur de base, d’autres incluent également les dépassements d’honoraires ou les participations forfaitaires. Il n’est pas exact d’affirmer qu’une mutuelle rembourse systématiquement 100 % du ticket modérateur sur l’ensemble des soins : les garanties doivent être vérifiées contrat par contrat, l’utilité d’une complémentaire santé tenant précisément à cette capacité à absorber les charges laissées par l’Assurance maladie.
Le tiers payant est un mécanisme distinct qui évite à l’assuré d’avancer les frais pris en charge par la Sécurité sociale et, le cas échéant, par sa complémentaire santé. Il ne supprime pas le ticket modérateur : il organise simplement son règlement direct par les organismes concernés auprès du professionnel de santé, sans que l’assuré soit prélevé à l’avance.
Situations d’exonération du ticket modérateur
Certaines situations ouvrent droit à une exonération totale du ticket modérateur, ce qui signifie que la Sécurité sociale prend en charge 100 % de la base de remboursement pour les soins concernés. Les principales situations d’exonération, selon les règles Ameli en vigueur, sont les suivantes :
- Affection de longue durée (ALD) : les patients reconnus en ALD sont exonérés du ticket modérateur pour les soins directement en rapport avec leur affection. La liste complète des 30 affections concernées est disponible sur le site Ameli.
- Maternité : à partir du 6e mois de grossesse, les soins liés à la maternité sont pris en charge à 100 %.
- Accident du travail ou maladie professionnelle : les soins en lien avec l’accident ou la maladie sont exonérés du ticket modérateur.
- Complémentaire santé solidaire (CSS, anciennement CMU-C) : les bénéficiaires de la CSS sont exonérés du ticket modérateur.
- Autres situations : invalides de guerre, nouveau-nés hospitalisés, et certains régimes spéciaux prévoient également des exonérations.
À l’inverse, certaines situations majorent le ticket modérateur : consulter un spécialiste sans y avoir été orienté par son médecin traitant, ou ne pas avoir désigné de médecin traitant, entraîne une réduction du taux de remboursement de la Sécurité sociale, donc une augmentation de fait du montant laissé à charge. Ces cas sont détaillés dans le guide Service-Public sur le ticket modérateur.
Le ticket modérateur se distingue des autres participations financières que peut réclamer l’Assurance maladie : la participation forfaitaire de 2 € par acte médical et les franchises médicales s’appliquent en sus du ticket modérateur, selon leurs propres règles de plafonnement et d’exonération, détaillées dans l’article consacré au forfait de participation. Une exonération du ticket modérateur ne dispense donc pas nécessairement de ces autres participations. Le ticket modérateur reste ainsi l’une des composantes du reste à charge final, mais pas la seule.
| Type de soin | Base de remboursement (BRSS) | Taux du ticket modérateur | Montant TM indicatif |
|---|---|---|---|
| Consultation médecin généraliste (secteur 1) | 23,46 € | 30 % | 7,04 € |
| Consultation médecin spécialiste (secteur 1) | 23,46 € | 30 % | 7,04 € |
| Médicament remboursable (taux 65 %) | Prix de référence | 35 % | variable |
| Hospitalisation (acte courant) | Tarif GHS | 20 % | variable |
| Actes paramédicaux (infirmier, kiné) | Tarif de convention | 40 % | variable |
Données Ameli en vigueur au 2026-04-30
Questions fréquentes
Qui paie le ticket modérateur lorsque le tiers payant est activé ?
Le tiers payant ne supprime pas le ticket modérateur : il organise son règlement sans que l’assuré ait à avancer les frais. Lorsque la complémentaire santé adhère au tiers payant, elle verse directement sa part au professionnel de santé. Si le contrat de mutuelle couvre le ticket modérateur, l’assuré ne débourse rien sur ce poste. Si le contrat ne le couvre pas, ou si seul le tiers payant Sécurité sociale est activé, le ticket modérateur reste dû par l’assuré à la caisse.
Le ticket modérateur s’additionne-t-il aux franchises médicales ?
Oui, ce sont deux mécanismes distincts qui s’appliquent simultanément. Le ticket modérateur est une fraction de la base de remboursement, calculée en pourcentage. Les franchises médicales sont des sommes forfaitaires déduites du remboursement pour chaque boîte de médicament, acte paramédical ou transport sanitaire, dans la limite d’un plafond annuel. Une exonération du ticket modérateur (ALD, maternité, etc.) ne dispense pas nécessairement des franchises médicales, qui obéissent à leurs propres règles.
Le taux du ticket modérateur est-il le même chez un médecin spécialiste ?
Le taux de 30 % s’applique aux consultations de spécialistes exerçant en secteur 1, dans le cadre du parcours de soins coordonnés (c’est-à-dire avec une orientation du médecin traitant). Hors parcours de soins, le taux de remboursement de la Sécurité sociale est réduit, ce qui majore de fait le montant laissé à charge. Pour les médecins en secteur 2 ou 3, des dépassements d’honoraires s’ajoutent au ticket modérateur calculé sur la même BRSS de base.
Comment savoir si son contrat de complémentaire santé couvre le ticket modérateur ?
Les contrats responsables ont l’obligation de couvrir le ticket modérateur pour les soins courants, mais le niveau de couverture effectif figure dans le tableau des garanties remis lors de la souscription. Il est indiqué sous la forme d’un pourcentage de la base de remboursement (ex. : “100 % BR” signifie que le remboursement total atteint 100 % de la BRSS, soit que le ticket modérateur est intégralement pris en charge). En cas de doute, la fiche standardisée d’information (IPID) ou le tableau récapitulatif des garanties permet de vérifier poste par poste la couverture prévue.
